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様式第３号（第３条関係）
コインオペレーションクリーニング営業施設開設届出事項変更届
年 月 日
横手市長 様
開設者 住所 氏名電話番号
法人にあっては、主た る事務所の所在地、名 称及び代表者の氏名、 電話番号
横手市コインオペレーションクリーニング営業施設衛生措置等指導要綱第3 条第 4 項の規 定により、次のとおり届け出ます。
営業施設の名称 営業施設の所在地
届出内容 変更前 変更後
変更年月日 年 月 日 備考
（注） 構造設備を変更したときは、新旧双方の関係が判明する図面等を添付してください。
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